« terug naar vorige pagina

Inschrijven huisartsenpraktijk van Elsen

Sporadisch nemen wij nieuwe patiënten aan. Vanwege de drukte op de huisartsenzorg en de grote zorgvraag is onze praktijk regelmatig gesloten voor nieuwe patiënten. 

U kunt uw gegevens achterlaten op het onderstaande formulier, mocht er plaats zijn dan zullen wij contact met u opnemen. Het achterlaten van uw gegevens op het onderstaande formulier is geen garantie voor inschrijving. Pas na goedkeuring door de huisarts of na een kennismakingsgesprek zullen wij u inschrijven.

VOORWAARDEN

-Wij nemen alleen nieuwe patiënten aan die in Oisterwijk zijn komen wonen op maximaal 15 fiets minuten van de praktijk

-en als je nog GEEN huisarts hebt in Oisterwijk.

Wil je enkel een wijziging doorgeven in je persoons-, contact- of verzekeringsgegevens? Doe dit dan bij voorkeur via jouw portaal. Geen portaal? Maak deze dan eenvoudig hier aan.  Kom je er niet uit? Bel dan met onze assistente via 013-5283878.

Voor ieder gezinslid dien je een apart formulier in te vullen.
Vermeld duidelijk de reden van inschrijven.
Na het invullen van het inschrijfformulier ben je nog niet definitief ingeschreven. Wij nemen na ontvangst per mail contact op over de verdere procedure.

Als je inschrijving is goedgekeurd door de huisarts ontvang je van ons een aanvullend formulier met medische gegevens, chronische ziektes en leefstijl. Graag deze printen en invullen. Vanwege de privacywetgeving AVG kunnen we dit helaas niet online regelen.

Geef dit formulier vervolgens samen met van ieder ingeschreven gezinslid een kopie van paspoort, rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument én zorgpolis bij ons in de praktijk af. Heb je voor je kind nog geen eigen identiteitsbewijs? Laat dan de Persoonslijst Basisregistratie Personen (BRP) zien. Deze heb je gekregen bij of na de inschrijving bij de gemeente.

Vergeet je vervolgens ook niet in te schrijven bij een apotheek.
Vergeet jezelf niet uit te schrijven bij je vorige huisarts.

 

Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk van Elsen



    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement